共済金請求書等の記入方法

請求に必要な書類の確認

ケガ発生のご連絡をいただき、必要な情報をうかがった後、通院・入院・往診共済金の請求に必要な書類及び返信用封筒を送付いたします。
下記にご案内している必要書類をお取り揃えのうえ、返信用封筒にてご請求ください。

請求の際にご提出いただく書類
（ご返送いただく書類）について

共済金請求書の記入方法

ご請求に際して、必ずご提出いただく書類です。
共済金請求書（通院・入院・往診）の太枠線内についてご記入ください。

※「請求者」欄、「事故の内容」欄、「請求金額」欄に分けて、それぞれの記入方法をご案内します。

【1】請求者

右側の赤枠に「記入日」を記入のうえ、「請求者」欄について記入・押印ください。

• 事業所名

法人の場合は「法人名」、個人事業所の場合は「屋号」を記入してください。

※個人事業所で屋号がない場合は、空欄で結構です。

• 代表者名

法人の場合は「代表取締役」、個人事業所の場合は「事業主」のお名前を記入してください。

• 連絡先電話番号

日中（9:00～17:30）に連絡のつく電話番号をご記入ください。

• 代表者「印」

法人事業所は「法人印」、個人事業所は「事業主の個人印」を忘れずに押印してください。

【2】事故の内容

今回のケガに至った状況や原因を記入してください。

• 負傷者名

印字された負傷者名を確認のうえ、ケガをされた方本人の認印を押印してください。

• 日時

電話等で伺った事故発生日時を印字しています。誤りがある場合は、正しい内容に訂正のうえ、訂正印を押印してください。


• 事故の内容

ケガに至った事故の状況（発生原因等）を簡潔にご説明ください。

• 現場見取り図

交通事故の場合は、現場の見取り図を描き入れてください。
（信号の位置や自分（車）の進行方向、相手（衝突物等）の位置など）

※交通事故の場合は、交通事故証明書（コピー可）の添付が必要です。

>> 交通事故証明書の取得についてはこちら

【3】請求金額

通院・入院は日数、往診は回数について記入し、それぞれの金額を乗算して請求金額を算出してください。
なお、負傷日（ケガをされた日）から180日以内と、181日以降で１日（回）あたりの補償額が異なります。

• （注）複数医療機関への重複治療日は1日分として算出してください。
• （注）往診とは医師に自宅まで診療に来てもらう場合を指します。

１つのケガについて、請求金額の合計が3万円以下の場合は診断書は不要です（ご本人の申告で請求いただけます）

【算出された請求金額をご選択ください】

請求金額
3万円を超える場合 請求金額
3万円以下の場合

診断書（施術証明書）・診療状況申告書について

補償請求額（治療費ではありません）が3万円を超える場合は、診断書（施術証明書）の提出が必要です。
3万円以下の場合は、診療状況申告書（本人記入用）を提出いただければ、診断書は不要です。

（１）診断書（施術証明書）

負傷者の氏名や生年月日等は記入せず、白紙のまま医療機関へ提出し、記入してもらってください。
証明書料は自己負担となります。

なお、他の保険会社の診断書コピーを代用することもできますが、負傷原因や通院日の内訳・入院期間等、お支払いに必要な事項が記載されていない場合は、改めて「診断書・施術証明書」のご提出をお願いします。

※交通事故で自賠責保険等をご利用の場合は、日本フルハップ所定の診断書の代用として、①診断書、②診療報酬明細書（レセプト）の各コピーを負傷者の方が当該保険会社から取り寄せできる場合があります。

（２）診療状況申告書（本人記入用）の記入方法

• 負傷者

ケガをされた方のお名前・生年月日をご記入ください。


• 負傷日（ケガをされた日）

負傷日をご記入ください。（共済金請求書等と同じ日になります）


• 傷病名・治療内容等

医師（柔道整復師）から告げられた「傷病名」と、治療の内容をご記入ください（下図赤枠）。
また右側にある、利用された保険を選択のうえ（下図青枠）、ケガされた部位を選択してください（全身図の該当箇所も丸で囲ってください - 下図緑枠）。



※対象とならない「傷病名」の例

熱中症低温やけど（日焼けを含む）靴ずれしもやけ テニス肘・野球肩腱鞘炎慢性の関節炎肩こり 疲労骨折慢性疲労や筋肉痛椎間板ヘルニア加齢性の関節疾患(変形性膝関節症等) 職業病

などで、急激・偶然・外来の要件を満たさない傷病は、原則補償対象ではありません。

• 治療機関

治療された病院（接骨院）名等をご記入ください。医師・柔道整復師名が分からない場合は、「不明」とご記入ください。

※診療に関する記録を病院等に照会することがあります。


• 通入院の日数・今の状態

通院・入院それぞれの初日から通院終了までの期間と、実際に通入院された日数、および「今の状態」について申告してください。



通院

通院初日から通院終了までの期間と、実際に通院された日数（下記の○印の数）をご記入ください。

入院

入院初日から退院までの期間と、実際に入院された日数をご記入ください。

今の状態

現在の治療の状況を選択してください。

*「なおった」である場合は、治癒された最後の通院日を記入してください。

• 通院日の月別内訳

通院された月を記入し、通院日に○をご記入ください。



※治療日が分かる治療費領収書（コピー可）をご添付ください（診断書で治療日が分かる場合は記入不要です）。

• 署名・押印

今回ケガをされた方（負傷者）の住所、名前、連絡先の電話番号等を明記のうえ、本人の認印を必ず押印してください。必要事項の記入・押印がない場合は不備となりますので、記入・押印漏れがないか、送付する前に必ずご確認ください。

共済金のお支払い等

お振込み後、郵便はがきにて共済金支払い金額・振込口座等をご連絡します。

当財団の規約では、原則として請求に必要な書類が到達してから30日以内に会費振替口座へお振込みすると定めていますが、１～２週間以内にお支払いできるよう努めております（関係機関に照会を要する場合は事案により規約に定める日とします）。

お問い合わせ先

ご不明な点がございましたら、お気軽にご連絡ください。

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※ケガで障害が残ったときは、当財団規約に従って障害共済金をお支払いしますので、上記のお問い合わせ先までご連絡ください。