ケガの補償(詳しい内容)

補償内容

加入者の方がケガが原因で通院・入院された場合や医師の往診を受けた場合、また障害が残った場合や死亡された場合には次の補償が受けられます。

※ケガとは、急激かつ偶然の外来の事故により身体に被った傷害をいいます。

※日本フルハップは認可特定保険業として災害補償事業を実施しています。

※補償費は、通院・入院の実日数、往診の回数に応じて、ケガをされた日から1年を限度としてお支払いします。
(ただし、ケガをされた日から1年以内に治ゆまたは症状が固定した場合は、その日までとなります。)

※補償の対象となる医療機関は、医療法または柔道整復師法に定める@病院、A診療所、B整骨院(通院補償のみ)で、鍼灸院などは対象になりません。

※通院・入院補償は実際に通院・入院された日数が対象となります。(1日に何回通院されても、また別のケガで同じ日に通院されても1日分のみとなり、入院では外泊分は補償対象になりません。)

※ギプスなどにより治療されている場合であっても通院されない日は補償対象になりません。

※補償は、加入日の翌日午前0時に始まります。

※会費の払い込みがなされていない期間中のケガについては、最終払込期日までに会費が払い込まれた場合に限り補償費をお支払いします。

補償の特色

●仕事中、交通事故、家庭でのケガなど、24時間中のケガを補償します。

●補償の期間はケガをされた日から最高1年間の長期補償です。

●ケガによって障害が残った場合は、障害の程度に応じて、当財団規約に定める障害補償等級区分により最高1,000万円まで補償します。

●通院・入院・往診補償費は治療の初日分よりお支払いします。

●補償費は他の保険とは関係なくお支払いします。

ケガをされた場合の手続き

①ケガをされた場合は、お早めに会員番号と誰が、いつ、どこで、どのようなケガをされ、どこの医療機関で治療を受けられたかを本部・各支局または補償事業部(06-6949-3313)までご連絡ください。

②状況をうかがった後、ご請求に必要な書類をお送りします。
ただし、支払事由が生じた日の翌日から3年以内に請求がないと時効となります。

※支払事由とは「加入者がケガによって通院・入院されたときや医師の往診を受けたとき、また障害が残ったときや死亡されたとき」をいいます。

お送りする書類
  • ①補償費(補償保険金)請求書(通院・入院・往診)
  • ②診療状況申告書(本人記入用)
  • ③診断書(医師記入用)、
    施術証明書(柔整師記入用)

※記入要領などを記載した「補償費(補償保険金)の請求手続きのご案内」を同封しますのでご参照ください。

提出していただく書類
補償請求金額が
  • 30,000円を超える場合……①と③
  • 30,000円以下の場合……①と②と治療費領収書(コピー可)

※交通事故の場合は、交通事故証明書(コピー可)を添付してください。

補償費のお支払い

(1)支払時期
  • ①通常の場合

    正式な請求(請求書の記載内容に不備がない、診断書、交通事故証明書などの必要書類が添付されている)が当財団に到達した日から30日以内

  • ②加入者資格を確認する必要がある場合

    ケガをされた方の加入者資格を確認するため、市役所や医療機関などに照会する必要があるものについては、90日以内

  • ③補償対象のケガか否かを確認する必要がある場合

    そのケガが補償の対象となるケガか否かを確認するため、医療機関や検査機関などに照会する必要があるものについては、90日以内

  • ④補償費を支払わない場合などに該当するか否かを確認する必要がある場合

    補償費を支払わない場合に該当する事実や補償費の制限事由があるのではないか、または、補償費の受取人が反社会的勢力に該当しないかを確認するため、警察や検察あるいは医療機関などに照会する必要があるものについては、180日以内

  • ⑤障害の程度などを確認する必要がある場合

    障害の内容や程度を確認するため、医療機関その他の専門機関に照会する必要があるものについては、120日以内

(2)支払先
補償費は会員にお支払いします。ただし、個人事業主の死亡補償費はその遺族(①配偶者(内縁を含む)、②子、③父母、④孫および祖父母、⑤兄弟姉妹の受給順位)にお支払いします。
(3)支払方法
補償費のお支払いは、会費の払い込みのために指定された預金口座に振り込むことによって行います。

補償費のお支払いができない場合など

(1)次のような場合は補償費のお支払いができません。
  • ①病気
  • ②会員、会員である法人の役員または加入者の故意により生じたケガ
  • ③死亡補償費を受け取るべき者の故意により生じたケガ
  • ④加入者の疾病、脳疾患、心神喪失、泥酔、犯罪行為、闘争行為、自殺行為または重大な過失により生じたケガ
  • ⑤加入者の妊娠、出産、早産または流産により生じたケガ
  • ⑥加入者に対する外科的手術その他の医療処置により生じたケガ
  • ⑦事変または暴動により生じたケガ
  • ⑧地震、噴火または津波により生じたケガ
  • ⑨国外における事故により生じたケガ
  • ⑩核燃料物質(使用済み燃料を含む)もしくは核燃料物質により汚染された物(原子核分裂生成物を含む)の放射性、爆発性その他の有害な特性またはこれらの特性による事故により生じたケガ
  • ⑪上記の⑦から⑩までの事由に随伴して起きた事故またはこれらに伴う秩序の混乱に基づいて起きた事故により生じたケガ
  • ⑫上記の⑩以外の放射線照射または放射能汚染により生じたケガ
  • ⑬加入者が次のいずれかに該当する法令違反の状態において生じたケガ

    ●道路交通法関係

    ・道路交通法第65条第1項に定める酒気を帯びた状態での運転(ただし、軽車両を除く)・無免許運転(無資格運転を含む)

    ・著しい速度超過の運転・追越禁止場所における追越運転・信号無視の運転

    ・麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、シンナーなどの影響または過労などの影響により、正常な運転ができないおそれがある状態での運転

    ●その他重大な法令違反

  • ⑭加入者の腰痛(圧迫骨折または横突起骨折による場合を除く)
  • ⑮細菌性食中毒およびウイルス性食中毒
  • ⑯会員が次のいずれかに該当して契約を解除された場合

    ●故意または重大な過失により告知義務に違反したとき

    ●補償費を詐取する目的で災害を生じさせる、または補償費の請求に関して詐欺を行うなど、日本フルハップとの信頼関係を損ない契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたとき

    ※契約を解除したときまたは補償費の受取人が反社会的勢力に該当したときは、補償費を支払いません(すでに補償費を支払っていたときは、日本フルハップはその返還を請求することができます)

  • ⑰補償費の支払事由が生じた日の翌日から起算して3年間補償費の支払を請求しなかった場合
  • ⑱会費の払込がなされていない期間中に生じたケガ(翌々月の振替日までに会費振替が出来た場合を除く)
(2)次のような場合は補償費のお支払いが制限されます。
  • ①頸部症候群(いわゆるむちうち症)については、通院・入院・往診補償費の総額が20万円を超える場合は、20万円を限度としてお支払いします。
  • ②障害の部位に一部既存障害があった場合は、その既存障害の補償費の額に相当する額を控除してお支払いします。
  • ③ケガをした加入者が次のいずれかに該当したときは、それぞれの影響がなかった場合に相当する補償費の額をお支払いします。

    ●すでに存在していた疾病または障害の影響により傷害が重くなったとき。

    ●ケガをした後に別に発生した疾病の影響により傷害が重くなったとき。

  • ④台風または洪水などの天災(地震、噴火または津波を除く)により一時に多数の加入者が災害を被ったときは、その天災が発生した直前の決算期において法令に基づいて積み立てている責任準備金のうち異常危険準備金相当額を限度として支払うことがあります。

※詳細については「公益財団法人 日本中小企業福祉事業財団規約」をご覧ください。
なお、規約の再送をご希望の会員の方は、本部・各支局または審査管理部までご連絡ください。

〔お問い合わせは〕
本部
06-6949-3385
または各支局へ

土日祝を除く9:00〜17:30